未成年の患者様が自費での診療行為を希望される場合は、保護者様ご同席の上で治療内容や料金の説明を行っております。
しかし18歳以上の未成年者では保護者様が遠方にお住まいの場合もございます。ニキビ痕やそばかすなどには保険適用の治療がなく、医学的な観点からはこれらの治療を20歳まで延期すべき明確な理由はありません。
そこで当院では、自費診療の一部に関しては保護者様の同意書を持参する形で治療をお受けします。

【対象となる治療】ニキビ痕・そばかすに対するダーマペンや光治療、ピアッシング、ほくろのレーザー治療
　※美肌維持を目的とした治療は、未成年者には行っておりません。
【対象患者】18歳以上、高校卒業後の方　※高校に在籍中の方はご遠慮ください。

各治療の料金表の下に、保護者様の同意書を載せました。ダウンロード・印刷してご使用ください。
必ず保護者様の直筆でのご記入ご署名をお願いします。
また治療料金や回数に上限などございましたら備考欄にご記入ください。
※治療に関する詳細をご希望の際は、ご同席をお願い申し上げます。電話でのお問い合わせはご遠慮ください。